AZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA DI TERNI

Per trauma si intende una lesione prodotta nell’organismo da qualsiasi agente capace di un’azione improvvisa e rapidissima che può produrre fenomeni locali o modificazioni generali dell’organismo. Sin dai suoi albori l’uomo ha avuto a che fare con i traumi e con i danni che questi determinano alla sua integrità fisica con ricadute immediate, permanenti o temporanee, sulla sua capacità di interagire e sopravvivere nell’ambiente. Il rinvenimento di reperti ossei con fratture degli arti inferiori consolidate, provenienti dalla preistoria, dimostra la nascita di un tessuto sociale stabile che permetteva la sopravvivenza anche di quegli individui temporaneamente inabili i quali senza l’aiuto degli altri componenti del gruppo non avrebbero potuto sopravvivere a una lesione che li rendesse, anche se temporaneamente, incapaci a deambulare e quindi impossibilitati a provvedere al proprio sostentamento o a sfuggire eventuali minacce.

Provenienti dagli albori della storia ci sono testimonianze scritte che descrivono trattamenti chirurgici di lesioni post traumatiche sia dei tessuti molli che dello scheletro assile e appendicolare, basti pensare al trattato di chirurgia di Imhotep visir del faraone Djoser datato intorno al 2700 aC, ma ancora più antica è la tecnica della trapanazione cranica la cui presenza è dimostrata già nel mesolitico. Ovviamente c’erano due enormi limiti per l’antica attività chirurgica: l’impossibilità a effettuare qualsivoglia anestesia e la enorme percentuale di infezioni che gravavano sia sulle lesioni con ferita che sulle ferite degli accessi chirurgici. La comparsa e il diffondersi delle procedure di anestesia a partire dal 1846, anno della pubblicazione negli USA del report “Insensibility during Surgical Operations Produced by Inhalation”, la nascita della radiografia nel 1895 con la scoperta dei raggi x da parte del fisico Wilhelm Conrad Röntgen, l’avvento degli antibiotici a partire dalla scoperta della penicillina nel 1928 a opera di Alexander Fleming hanno comportato una impressionante accelerazione tecnologica in ambito diagnostico e terapeutico sino alle attuali tecnologie inimmaginabili solo un secolo addietro.

Sino agli anni quaranta il politraumatizzato era considerato “un paziente troppo malato per essere operato”, ma successivamente si notò che la stabilizzazione delle fratture anche con metodi semplici faceva registrare significativi aumenti della sopravvivenza. Intorno agli anni 50’ grazie alla AO (Association Osteosynthesis) si ha uno sviluppo delle tecniche di osteosintesi con la possibilità di precoce mobilizzazione, recupero più rapido, minor numero di sequele. Intorno agli anni settanta vari studi nel mondo anglosassone dimostrano l’effetto favorevole della chirurgia precoce tanto più favorevole quanto più grave era la lesione. Successi importanti della chirurgia resi possibili ovviamente dal progresso delle tecniche nel campo della rianimazione e terapia intensiva. Sulla base di questi dati si iniziò a orientare la chirurgia verso trattamenti precoci anche multipli procedura definita come ETC (Early Total Care), il paziente era diventato “troppo malato per non essere operato”.

Eppure permaneva una significativa mortalità legata a casi di insufficienza sequenziale e progressiva di più organi definita come MOF (multiple organ failure). Dopo il 1995 numerosi studi dimostrano che non sempre una stabilizzazione precoce e definitiva delle fratture comportava riduzione dei rischi di complicanze e si sono via via individuati i fattori prognostici che controindicavano la ETC. Compare a questo punto il concetto di “Damage Control” (DCO) procedura mutuata dall’ambito militare laddove viene applicata per contrastare i danni riportati da mezzi navali e truppe corazzate sui luoghi di scontri bellici. Si tratta di limitare i danni del mezzo per consentire nel minimo tempo possibile il rientro alla base e lì riparare in maniera completa il danno. Traslato in ambito traumatologico significa stabilizzare tutte le lesioni con sistemi a scarsa invasività e rimandare il trattamento definitivo a paziente stabile al fine di minimizzare il rischio di complicanze gravi. Negli anni 2000 il confronto tra ETC e DCO rimane aperto e la scelta tra l’una e l’altra filosofia deve dipendere da attenta riflessione multidisciplinare e onesta valutazione delle risorse umane e strutturali. Il miglioramento del design di strumentari e impianti, la grande varietà di mezzi di sintesi interni, la possibilità di accedere a montaggi sempre più sofisticati di fissazione esterna, la possibilità di trattare fratture irreparabili con sostituzione protesica hanno consentito di diminuire sequele invalidanti e mortalità.

Il trauma rappresenta in Italia la prima causa di morte nella popolazione di età inferiore ai 45 anni, comporta 7000 decessi anno e 20.000 lesioni invalidanti con un elevato costo sociale. Il paziente politraumatizzato, ossia quello che presenta interessamento di più organi e apparati, può presentare anche lesioni di interesse neurochirurgico; queste lesioni possono coinvolgere principalmente il cranio e/o la colonna vertebrale. Per dare una idea di quanto siano anche socialmente rilevanti questi eventi si calcola che nel mondo si verifichi un trauma cranico ogni 15 secondi e che una persona ogni 12 minuti muore per la stessa causa. A questi numeri, già di per sé impressionanti, si aggiungono i traumi della colonna vertebrale che nel 60% dei casi coinvolgono giovani tra i 16 ed i 30 anni.

È ormai noto che la tempestività e la correttezza del soccorso al paziente con trauma cranio-vertebrale e la sua corretta gestione, sia extra che intraospedaliera, siano elementi essenziali per gli esiti a breve, medio e lungo termine. Se nel 1985 in Italia la mortalità dopo trauma grave era di circa il 78%, con l’istituzione nel 1990 delle centrali operative di soccorso e l’utilizzo dei medici nelle ambulanze (118) è scesa al 59% per poi scendere ancora al 41% negli anni successivi quando è diventato operativo il servizio di elisoccorso e sono comparsi specifici “trauma center” e “trauma service” all’interno dei grandi ospedali.
All’arrivo di un paziente politraumatizzato in ospedale il team multidisciplinare di specialisti che lo prende in cura decide sulla base di criteri clinici e radiologici quale sia la problematica più grave e che pertanto deve essere trattata per prima. I traumi cranici possono essere distinti in lievi, moderati e severi sulla base di dati radiologi e clinici. Il trattamento neurochirurgico si rende più spesso necessario per quelli moderati e severi ed ha sempre la finalità di ripristinare la normale pressione all’interno della scatola cranica. Il riscontro di ematomi intracranici, siano essi all’interno o all’esterno del cervello, prevede la rimozione dell’ematoma con l’obiettivo di ripristinare lo spazio fisiologico occupato dal cervello stesso.

I traumi vertebrali, invece, sono caratterizzati da lesioni che possono coinvolgere le diverse componenti anatomiche ossee e legamentose delle vertebre e possono associarsi a compressioni del midollo spinale e delle radici nervose che passano all’interno della colonna vertebrale. Nel paziente politraumatizzato l’obiettivo della chirurgia vertebrale è quello di ripristinare la corretta curvatura e stabilità del rachide e di decomprimere il midollo spinale permettendo una progressiva ripresa delle sue funzioni e cioè di trasmettere l’impulso motorio e sensitivo tra il cervello e gli arti.
Altre lesioni che spesso si riscontrano nel politrauma con interessamento dello scheletro appendicolare sono le lesioni vascolari. Tutti i traumi complessi con coinvolgimento vascolare sono condizioni di estrema gravità ed è molto importante eseguire una diagnosi immediata e definire un trattamento il più rapidamente possibile. Dal trattamento rapido ed efficace dipenderà la prognosi della patologia e, di conseguenza, la vita del paziente. Le lesioni vascolari possono provocare diversi tipi di manifestazioni cliniche: emorragia esterna o interna, ischemia di un arto o di un organo.

Nella nostra Azienda un upgrade fondamentale nella gestione del politrauma è fornito dalla disponibilità di una sala ibrida, una sala operatoria ipertecnologica dotata di uno strumentario che consente l’ottimizzazione di trattamenti effettuati da équipe diverse. Trattamenti endovascolari come impianti di endoprotesi nelle rotture aortiche, embolizzazione di sanguinamenti, stent nella correzione di occlusioni arteriose o di vasi sanguinanti si possono associare alla chirurgia classica nell’ottica di una gestione multidisciplinare della patologia.

Affrontare gravi lesioni traumatiche significa disponibilità di affiatate équipe multidisciplinari che coinvolgono, oltre all’ortopedico-traumatologo, neurochirurghi e chirurghi vascolari per poter affrontare al meglio quelle lesioni multidistrettuali causate da traumi ad alta energia provenienti spesso dalla strada o dal mondo del lavoro. La possibilità di stabilizzare lesioni vertebrali, di rivascolarizzare arti con fratture esposte, di stabilizzare le fratture dello scheletro appendicolare seguendo, a seconda delle condizioni clinico-strumentali, i princìpi della ETC o della DCO, consente di affrontare le sfida del politrauma migliorando continuamente la prognosi quoad vitam e quoad valetudinem.